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ALLEGATO B
ALBO DEI FORNITORI DELLA REGIONE PUGLIA SEZIONE PROFESSIONISTI
Dichiarazione resa ai sensi dell’art. 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa D.P.R. n° 445/2000.
Da compilare ed inviare via fax al numero 080/5403592 o mediante l’utilizzo di apposita procedura di firma digitale a cura del richiedente l’iscrizione all’Albo.
Spett.le EmPULIA
Via Caduti di Tutte le Guerre, 15
70126 Bari
Il sottoscritto nome_______________cognome______________titolo_______________________ nato a____________ il____________e residente in_______________alla Via_________________, con codice fiscale_________________e/o partita iva______________________ai fini dell’iscrizione all’Albo dei fornitori - Sezione Professionisti della Regione Puglia
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità.
che tutti i dati personali e professionali forniti all’atto dell’iscrizione al suddetto Albo, effettuata mediante il portale www.empulia.it in data _________________ sono veritieri e si obbliga al loro aggiornamento qualora nel corso della vigenza dell’iscrizione all’Albo dovessero variare;
di aver preso piena conoscenza e di accettare integralmente il Regolamento Regionale n. 22 del 11/11/2008 “Regolamento dell’Albo on line dei Fornitori della Regione Puglia” e la Disciplina per l'utilizzo in via sperimentale del centro territoriale per l'aggregazione dei processi di acquisto degli enti locali pugliesi;
di essere a conoscenza che la Regione Puglia si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rese; di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________;
che non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti del medesimo soggetto di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
di essere in possesso del diploma di laurea in ___________________________________ Facoltà __________________________conseguito presso Università in data _________________;
di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione di ________________ in data ___________________;
di essere iscritto al numero _______dell’Ordine dei categoria professionale _________________ della provincia di ________________;
In fede
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Firma estesa
Allegare copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità (art. 38 D.P.R. 445/2000). |